初めの1箱60日間返金保証

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ご氏名 * 例:山田 太郎
ご氏名(フリガナ) * 例:ヤマダ タロウ
郵便番号 * 例:102-0084
都道府県 * 例:東京都
市区町村番地 * 例:千代田区二番町8-7
電話番号 * 例:03-6369-8551
メールアドレス * 例:info@vetzpetz.com
購入先情報 * (1) 動物病院名 例:ベッツペッツ動物病院
(2) 動物病院住所(市区町村まで) 例:東京都千代田区
※ 弊社HPにて購入の場合はいずれも「HP」と入力してください。
動物病院コード * (1) 動物病院コード 例:Z99999
(2) 動物病院名 例:ベッツペッツ動物病院
※ 弊社HP以外(動物病院)にて購入の場合はいずれも「なし」と入力してください。
購入日 * 例:20160101(2016年1月1日の場合)
購入規格 *
金融機関名 * 例:三菱東京UFJ銀行
支店名 * 例:新宿支店
預金種別 *
口座番号 * 例:1234567
口座名義 * 例:ヤマダ タロウ
ペット種別 *
ペットのお名前 * 例:ハナ
犬種・猫種 * 例:MIX(犬)
ペットの年齢(歳) * 例:3
ペットの体重(kg) * 例:5.0
与えた量 * 例:2粒ずつ、1日2回
与えた目的 * 例:(症状、病気名など)足を引きずる、関節炎、痒み
与えた期間(日数) * 例:30
返金希望の理由*
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